Motamot


DOSSIERS PRATIQUES > BIEN CHOISIR SA COMPLEMENTAIRE SANTE


AVIS DU CONSEIL NATIONAL DE LA CONSOMMATION
SUR L'INFORMATION DU CONSOMMATEUR
DANS LE SECTEUR DES ASSURANCES COMPLÉMENTAIRES MALADIE

 

Les prestations maladie, maternité et accidents du travail ne relèvent pas d'un régime unique harmonisé mais d'une multitude de dispositions juridiques. Vous bénéficiez d'une couverture par la Sécurité Sociale pour la plupart des risques, mais elle n'est pas toujours suffisante.

En conséquence, il est prudent de prévoir une couverture complémentaire santé.

Afin de faire votre choix parmi les propositions qui vous sont offertes, les associations de consommateurs et les représentants des quatre catégories d'intervenants professionnels (voir ci-dessous) ont élaboré un questionnaire et un glossaire d'aide à la décision. Ces documents n'ont pas l'ambition d'être exhaustifs, ni de proposer des définitions strictement juridiques, mais de lister les principaux points à examiner, les questions à poser et la signification des principaux termes qui ont paru les plus compliqués et les plus fréquemment utilisés.

 

CRITÈRES

POINTS A EXAMINER

QUESTIONS A POSER

NOM ET STATUT DE L'ORGANISME

Est-ce une mutuelle, une institution de prévoyance ?une société d'assurance ou une mutuelle d'assurance ?

CONDITIONS D'ADHÉSION

LIMITE D'ÂGE

Quelle est la limite d'âge a l'adhésion ?

QUESTIONNAIRE MÉDICAL

L'acceptation dépend-elle des résultats d'un questionnaire de santé ?

LIMITES DES GARANTIES

Y-a-t-il des exclusions ou des restrictions de garanties liées au questionnaire de santé ?

Y-a-t-il des exclusions ou des restrictions de garanties générales ?

CONDITIONS DE RÉSILIATION

RÉSILIATION PAR L'ORGANISME

L'organisme complémentaire peut-il résilier le contrat pendant les deux premières années ?

RÉSILIATION PAR L'ASSURE

Quelle est la durée du préavis de résiliation à respecter par l'assuré ?

CARACTÉRISTIQUES

TYPE DE GARANTIE

Quel est le type de garantie proposé :
- Garantie inférieure au ticket modérateur
- Garantie ticket modérateur
- Garantie supérieure au ticket modérateur

NIVEAU DE REMBOURSEMENT

FORMULATION

Le niveau de remboursement peut être exprimé en pourcentage :
- du tarif de convention (TC)
(1)sous déduction des prestations des régimes obligatoires (-RSS) (2)
- des dépenses de l'assuré sous déduction des prestations des régimes obligatoires (-RSS)
(2)

HONORAIRES

Consultations chez un généraliste ou un spécialiste, soins chez les auxiliaires médicaux analyses, radiologie, honoraires hospitaliers

Niveau de remboursement : % (TC (1) ou Dépenses) -(RSS)(2) ?

Quel est le délai d'attente (ou de stage) avant la prise en compte pour le remboursement ?

Quels actes non remboursés par la sécurité sociale sont pris en compte ?

PHARMACIE

Achat de médicaments

Niveau de remboursement : % (TC (1) ou Dépenses) -(RSS) (2) ?

Quel est le délai d'attente (ou de stage) avant la prise en compte pour un remboursement ?

HOSPITALISATION CHIRURGIE

DÉPENSES D'HOSPITALISATION HORS HONORAIRES MÉDICAUX

Niveau de remboursement : % (TC (1) ou Dépenses) -(RSS) (2) ?

Quel est le délai d'attente (ou de stage) avant la prise en compte pour un remboursement ?

Dans quelle limite le forfait hospitalier est-il pris en charge ?

Dans quelle limite la chambre particulière est-elle remboursée ?

Comment sont pris en charge les séjours psychiatriques ?

Quels actes non remboursés par la sécurité sociale sont pris en compte ?

DENTAIRE

SOINS DENTAIRES, PROTHÈSES ACCEPTÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE,
ORTHODONTIE

Niveau de remboursement : % (TC (1) ou Dépenses) - (RSS) (2) ?

Y-a-t-il un forfait spécifique, si oui lequel ?

Quel est le délai d'attente (ou de stage) avant la prise en compte pour un remboursement ?

Le remboursement dépend-il d'un accord préalable de l'organisme ?

Quels actes non remboursés par la sécurité sociale sont pris en compte, prothèses, orthodontie ?

Quel est le montant du plafond annuel de remboursement en francs ?

OPTIQUE

VERRES, MONTURES, LENTILLES

Niveau de remboursement : % (TC (1) ou Dépenses) -(RSS) (2) ?

Y-a-t-il un forfait spécifique, si oui lequel ?

Quel est le délai d'attente (ou de stage) avant la prise en compte pour un remboursement ?

Quel est le montant du plafond annuel de remboursement en francs ?

MATERNITÉ

CHAMBRE INDIVIDUELLE, FORFAIT MATERNITÉ

Niveau de remboursement : % (TC (1) ou Dépenses) -(RSS) (2) ?

Quel est le délai d'attente (ou de stage) avant la prise en compte pour un remboursement ?

Quel est le forfait payable en cas de naissance ?

GARANTIES ET SERVICES COMPLÉMENTAIRES

TIERS PAYANT
ASSISTANCE TÉLÉTRANSMISSION
RÉSEAUX de professionnels de santé

Existe-t-il un service tiers payant ? Si ou pour quelles garanties et à quel prix ?

Existe-t-il un service d'assistance ? si oui pour quels services et à quel prix ?

Existe-t-il une transmission automatique des décomptes ?

Y-a-t-il un ou des réseaux de professionnels de santé conventionnés par l'organisme ?

COTISATION ANNUELLE

MONTANT

Les cotisations peuvent-elles évoluer et en fonction de quels critères ?

Quelle est la périodicité de paiement des cotisations ?

Y-a-t-il exonération totale ou partielle du paiement des cotisations en cas d'invalidité, d'incapacité, ou de chômage ?

Comment évoluent les cotisations et les prestations au moment de la retraite ?

INTERMÉDIAIRE

OFFREUR

L'offreur de la couverture est-il l'assureur ?

COÛT

Quel est le statut et la rémunération de l'intermédiaire ?

© Ministère de l'Économie, des Finances et de l'Industrie

 

(1)tarif de convention
(2)remboursement sécurité sociale